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Informations générales
Votre aide auditive
(A remplir par l’audioprothésiste)
Date: _____________________________
Taille de la pile : ____________________
Ensemble dôme/tube – embout/tube:
❑ Embout
❑ Dôme standard
❑ Dôme personnalisé
Taille du dôme Gauche: _____ Droite: ____
Taille du tube: Gauche: _____ Droite: ____
Programmes d’écoute Emplacement choisi
Principal
Accoutumance
Musique
Télévision
T
M + T
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